Nadciśnienie tętnicze w cukrzycy

Nadciśnienie tętnicze jest niepomyślnym czynnikiem prognostycznym w przebiegu cukrzycy. Znamiennie częściej występuje u chorych z cukrzycą typu 2 (ok. 60%) niż z cukrzycą typu 1 (ok. 20%).

U pacjentów z cukrzycą i współwystępującym nadciśnieniem tętniczym znacznie częściej dochodzi do powstania retinopatii, nefropatii, choroby niedokrwiennej serca, miażdżycy kończyn dolnych czy udaru mózgu. Zwiększone jest ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, które przyczyniają się do zgonu w 60% przypadków, 40% stanowi zawał serca.

Wykazano, że najpoważniejszymi czynnikami sprzyjającymi zawałowi serca są: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i zaburzenia lipidowe. Rocznie umiera 6-krotnie więcej chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą niż w populacji ogólnej.

Przyczyny nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą


Istnieje bardzo wiele mechanizmów odpowiedzialnych za wzrost częstości nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą. W przypadku rozpoznania cukrzycy typu 1 ciśnienie przeważnie jest prawidłowe i takie utrzymuje się przez kolejne lata. Zwiększone wartości ciśnienia mogą być wynikiem występowania nefropatii cukrzycowej, powikłania szczególnie częstego u tych chorych. Natomiast w przypadku cukrzycy typu 2 nadciśnienie tętnicze bardzo często wyprzedza rozpoznanie choroby i w tym przypadku jest to nadciśnienie tętnicze pierwotne.

Mechanizmy powstania nadciśnienia są bardzo różnorodne i do tego przyczyniają się następujące czynniki: hiperinsulinemia, insulinooporność, zaburzenia gospodarki lipidowej, otyłość. Insulina wywiera bezpośredni wpływ na wzrost nerkowego wychwytu sodu co oznacza że nerki zamiast pozbywać się sodu i powodować by był on wydalany z moczem, powodują zatrzymanie sodu we krwi. Ten z kolei przyczynia się do wzrostu poziomu wolnego wapnia, w ten sposób zwiększając skurcz naczyń.

Insulina może również zwiększać aktywność współczulnego układu nerwowego czego wynikiem jest wzrost amin katecholowych szczególnie noradrenaliny co w efekcie sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego. Ponadto insulina odgrywa istotną rolę w rozwoju miażdżycy, wpływa w ten sposób na wzrost obwodowego oporu naczyniowego. Jakby nie patrzeć insulina w wielu mechanizmach powoduje powstanie nadciśnienia.

Czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzyca


W praktyce lekarskiej ważne jest oprócz szeregu badań kontrolnych oceniających ryzyko powstania powikłań cukrzycy, ustalenie czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzyca. Do tych czynników należą (wg J. Tatonia):

* Predyspozycja rodzinna związana z cukrzycą,
* Wiek, długość trwania choroby,
* Jakość leczenia hipoglikemizującego: HbA1c powyżej 8,0%,
* Retinopatia cukrzycowa,
* Nefropatia cukrzycowa,
* Otyłość brzuszna,
* Insulinooporność, hiperinsulinemia,
* Neuropatia autonomiczna, brak spadku ciśnienia w nocy,
* Nadreaktywność na stresy, zimno, wysiłek,
* Przerost lewej komory serca,
* Zwiększona sztywność tętnic,
* Nadreaktywność emocjonalna,
* Tytoń, alkohol.

Przebieg nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzyca


Pierwszy okres nadciśnienia tętniczego występuje u chorego z ciśnieniem 140-159/90-99 mmHg. Wartości ciśnienia 130-139/90-99 są wysokie prawidłowe, ale dla pacjenta powinny być sygnałem ostrzegawczym. Przy takich pomiarach i bez ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego postępowanie powinno obejmować modyfikację stylu życia (normalizacja masy ciała, ograniczenie podaży sodu czy białka w diecie). Jednak w sytuacji gdy ciśnienie jest wyższe lub równe 160/100 (II i III okres nadciśnienia) lub gdy mimo mniejszych wartości występują czynniki ryzyka zawału serca, chorób naczyniowych wprowadza się farmakoterapię.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzyca


U chorych z cukrzycą wybór leku hipotensyjnego (obniżającego ciśnienie) zależy od nadciśnienia tętniczego i obecności przewlekłych powikłań cukrzycy. Leczenie należy podejmować wcześnie szczególnie w przypadkach występowania mikroangiopatii czy makroangiopatii cukrzycowej. W terapii nadciśnienia tętniczego zastosowanie znalazły leki moczopędne, alfa i beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory enzymu konwertującego. Pierwszym jednak krokiem dla uzyskania oczekiwanego wpływu leków jest wyrównanie metaboliczne cukrzycy. A zatem utrzymanie prawidłowej glikemii, leczenie zaburzeń lipidowych, otyłości i innych powikłań to połowa sukcesu w zapobieganiu rozwojowi nadciśnienia tętniczego a co za tym idzie powikłań sercowo-naczyniowych.

Milena Szewruk

Literatura:
1) J. Tatoń, A. Czech: "Diabetologia", Tom II.