Makroangiopatia cukrzycowa

Makroangiopatia cukrzycowa określa zespół chorób charakteryzujących się występowaniem uszkodzeń narządowych, powstałych w wyniku zmian zwyrodnieniowych średnich i dużych naczyń tętniczych. Makroangiopatia cukrzycowa obejmuje chorobę niedokrwienną serca, udar mózgu i miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych.

Powikłania cukrzycy takie jak retinopatia, nefropatia, neuropatia, spowodowane uszkodzeniem małych naczyń, zalicza się do mikroangiopatii cukrzycowej. W przeciwieństwie do mikroangiopatii, której potencjalnie można zapobiec, makroangiapatia jest powikłaniem wywierającym niekorzystny wpływ na stan zdrowia i czas przeżycia chorych z cukrzycą, stanowiąc najbardziej prawdopodobną przyczynę śmierci w tej populacji.

Miażdżyca


Główną rolę w powstaniu chorób dużych naczyń u osób z cukrzycą odgrywa miażdżyca. Wykazuje ona tendencje do nasilonego występowania szczególnie w tętnicach wieńcowych i tętnicach kończyn dolnych. Przyczyny i mechanizmy sprzyjające rozwojowi miażdżycy to oprócz uwarunkowań genetycznych: hiperglikemia, insulinooporność i hiperinsulinemia, zaburzenia lipidowe (zwłaszcza nadmiar triglicerydów, zwiększone stężenie frakcji LDL cholesterolu, a zmniejszone stężenie HDL), otyłość brzuszna, zaburzenia tolerancji glukozy, nadciśnienie tętnicze, współistniejąca nefropatia czy też neuropatia cukrzycowa. Do istotnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych zalicza się przerost lewej komory serca, palenie tytoniu i siedzący tryb życia.

Choroba niedokrwienna serca


Choroba niedokrwienna serca występuje u około ¼ chorych z cukrzycą i stanowi główną przyczynę zgonów u tych osób (44%). W cukrzycy choroba wieńcowa rozwija się wcześniej i ma cięższy przebieg. W wielu przypadkach występują epizody niemego niedokrwienia. U około 25% chorych zawał przebiega bezbólowo, a najczęstszą porą w której dochodzi do powstania zawału jest druga połowa nocy (w populacji ogólnej w godzinach rannych). W celu rozpoznania niemego niedokrwienia serca wykonuje się próbę wysiłkową EKG lub USG, echokardiografię, badanie Holtera, scyntygrafię perfuzyjną talem.

Farmakoterapia dusznicy bolesnej i zawału serca opiera się na ogólnych zasadach, uwzględniając niekorzystne działanie leków u pacjentów z cukrzycą, mimo dobrych efektów leczniczych w ogólnej populacji. Zastosowanie nitratów nie wpływa na przebieg cukrzycy. Jako leki pierwszego rzutu u chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze stosuje się leki β-adrenolityczne. Korzystny wpływ odgrywają również inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI). Korzystne może okazać się również podanie diuretyków tiazydowych (leków moczopędnych). Dla pacjentów istotne znaczenie posiada eliminacja wpływu czynników ryzyka choroby niedokrwiennej i zawału serca innych niż cukrzyca, jak nadciśnienie tętnicze, otyłość czy hiperlipidemia. Znaczący wpływ odgrywa także palenie tytoniu.

Choroby naczyniowe mózgu


Choroby naczyniowe mózgu przebiegają 2-3 krotnie częściej u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy, co jest wynikiem przyspieszonego rozwoju miażdżycy. Do powikłań mózgowych należą udar mózgu, przemijające napady niedokrwienne oraz demencja. Chorzy z objawami udaru mózgu i epizodami przemijających napadów niedokrwiennych wymagają poprawy wyrównania metabolicznego cukrzycy. U pacjentów z udarem mózgu preferowana jest insulinoterapia, natomiast chorzy z epizodami napadów niedokrwiennych dalej mogą być leczeni dietą i pochodnymi sulfonylomocznika. W udarze niedokrwiennym stosowane są leki poprawiające przepływ mózgowy, leki o działaniu neuroprotekcyjnym, leki hipotensyjne w sytuacji podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.

Miażdżyca tętnic obwodowych kończyn dolnych


Miażdżyca tętnic obwodowych kończyn dolnych stanowi niezwykle istotny problem kliniczny w przebiegu cukrzycy. Występujące zmiany określane są mianem zespołu stopy cukrzycowej. Zmiany te są wynikiem niedokrwienia w przebiegu makroangiopatii lub mikroangiopatii, mogą być powikłane infekcją.

Często chorobie naczyniowej nóg towarzyszy neuropatia cukrzycowa. Czynniki zwiększające ryzyko powstania zespołu stopy cukrzycowej obejmują: czas trwania choroby, niewyrównaną metabolicznie cukrzycę, mikroangiopatię (polineuropatia, nefropatia, retinopatia). Mniejszy wpływ wywiera nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia.

Podstawę leczenia stanowi edukacja pacjentów, znajomość zasad pielęgnacji stóp. Niezbędne jest również wyrównanie metaboliczne cukrzycy, utrzymanie prawidłowego ciśnienia tętniczego, zakaz palenia papierosów. Stosowane są leki poprawiające przepływ krwi. W bardziej zaawansowanych przypadkach wykonuje się rekonstrukcję naczyń, natomiast interwencja chirurgiczna (amputacja) jest niezbędna u chorych ze zgorzelą stopy.

Milena Szewruk

Literatura:
1) A. Szczeklik: "Choroby wewnętrzne", Tom I.
2) J. Tatoń, A. Czech: "Diabetologia", Tom II.